九)大柴胡汤——阑尾炎肠梗阻

Published by on 2022年8月27日
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天,在同仁医院确诊为急性阑尾炎,嘱其住院手术治疗,患者因战伤多次手术治疗,甚感手术苦痛,拒绝入院手术,致卧床不起,腹痛,而多次找中医诊治,来者皆不开方而归。患者亲友在同仁医院的滕医师请胡老会诊。胡老诊其病人:腹痛甚,叫喊不休,高烧体温,身烫皮肤灼手而无汗,少腹剧痛,腹拒按,舌苔黄,舌质红,脉滑数。胡老当即认定,此是瘀血挟脓呈少阳阴明合病,为大柴胡汤合大黄牡丹皮汤方证:柴胡八钱,黄芩三钱,白芍三钱,半夏三钱,生姜四钱,枳实四钱,大枣四枚,大黄二钱,牡丹皮四钱,桃仁三钱,冬瓜子四钱,芒硝四钱。

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热?大黄牡丹皮汤主之。”单用大黄牡丹皮汤即可,为何还合用大柴胡汤呢?这是因为该患者有少阳阳明合病之证,用大柴胡汤恰能方药对证,才能更好解热、祛瘀排脓,因而收效快捷。这是胡老的临床经验、用方药特点,但也是遵守了六经辨证规律。对于有高烧者合用大柴胡汤,而无高烧者也可合用。《经方专家》

40岁,病案号0063初诊日期1965年6月10日:右小腹痛二三日,经西医检查诊为急性阑尾炎,麦氏点压痛明显,体温不高,白细胞8800,刻下症:右小腹痛胀,咽干,口苦,微恶心,大便干,舌苔黄,脉弦滑。与大柴胡汤合大黄牡丹皮汤:柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,生姜四钱,大枣四枚,桃仁三钱,牡丹皮三钱,冬瓜子四钱,大黄二钱,芒硝三钱。

“您早晚得开一刀!”其意是还要复发,必手术治疗,可是迄今未见复发。《经方专家》

36岁。患慢性阑尾炎急性发作,右侧少腹疼痛,伴见低热不退,胸胁苦满,月经衍期未至,带下极多。舌质绛,苔黄白夹杂,脉沉滑。证属肝胆气郁,湿毒与血相结。

15克黄芩6克大黄9克枳实9克赤芍15克丹皮15克桃仁15克冬瓜仁30克苡米30克茯苓30克桂枝6克苦参6克服药二剂后,少腹疼止,热退,月经来潮,再稍加调理而愈。

;大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方,由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、积实、芍药而成。大黄配枳实,已具承气之功,以泻阳明实热;芍药配大黄,酸苦涌泄为阴,又能于土中伐木,平肝胆之火逆;枳实配芍药,为枳实芍药散,能破气和血。最妙之处在于重用生姜,既能和胃止呕,又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力,所以具有载药上行以和胃气的作用。

113方,具有“载药上行”作用的共有六个方剂:三物白散,栀子鼓汤,瓜蒂散,大陷胸九,调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗,能引峻攻之品上入至高之分,使之达到攻下寒实的作用;栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉,能轻宣上行,以尽驱胸中之邪;大陷胸丸用白蜜,芒硝、黄、甘遂之功于上,峻药缓用,以尽下高位之实邪,确有载药上浮之功;调胃承气汤用炙甘草,缓恋硝黄,如船载铁石入江而不沉,所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见,六个方剂用药不同,治疗作用亦不同,但其用舟楫之品载药上浮则同,这样,既能尽去邪气,又能顾护正气不被峻药所栽伐。后世医家专以桔梗为舟楫之使,殊不知“载药上浮”有多种形式,决不能以药而论,而应该以证而论,务以契合病机,方能得其要领。因病机之差异,上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫,非常合拍,如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中,不但格格不入,无功效可言,反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证,若改用甘草,则与甘遂“相反”而同室操戈,改用桔梗则泻下必速,改用豆豉则必走津助燥。所以,大柴胡汤中用生姜,既能使大黄之泻下不至于极,又避开少阳病不可下之禁,而使枢机畅利。

大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及其他一些消化道病变,如急性胆囊炎,胆石症,急性胰腺炎,溃疡病穿孔,急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。

1957年9月9日患阑尾炎来求诊。体质营养俱佳,肌肉丰满、组织结实、粗壮型。盲肠部硬结疼痛,呕吐剧甚,四日来未解大便,平素多便秘,据云月经恒迟二三十日,而月经前屡发月经痛。如是,知为宿便与瘀血作病。第一日以大柴胡汤加桃仁牡丹皮泻之,疼痛与呕吐尽愈,后转用肠痈汤二剂后遂不再发。用大柴胡汤加味治阑尾炎曾遇一剂即愈者。《朱木通经方医案》

10多天前突然右下腹部抽缩性疼痛,放射至右侧大腿内侧,疼痛严重时不能直腰行走,曾服用消炎止痛西药未能缓解,遂至中日友好医院检查,发现右下腹部可及一2.0cmx2.5cm之包块,诊断为“阑尾炎并发周围脓肿”,因其并发肠黏连,不宜手术,建议服中药保守治疗。

年12月3日来我堂就诊,自述:右下腹疼痛,触之更甚,伴有低烧,乍冷乍热,恶心欲呕,口干口臭,食欲不佳,大便干结,数日一行,舌边尖红,苔薄黄欠津,六脉滑数,刘老辨为少阳阳明瘀热之证,处方:柴胡12g,黄芩10g,半夏12g,生姜12g,白芍12g,枳实10g,大黄5g,大枣5枚。3剂,水煎服。

月6日,服上药3剂,右下腹疼痛明显减轻,大便已通,日行2次,低烧退,但仍有呃逆,舌淡红苔薄白,脉略滑。处方:柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,生姜12g,白芍12g,大黄4g,枳实10g,4剂,水煎服。

月10日,进上药4剂,疼痛消失,呃逆亦止,舌淡,苔红白薄而不腻,脉微弦。于上方去半夏、生姜,继进4剂而告愈。

101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,上述病例刘老均抓住了“脉弦”“便秘口渴”等少阳阳明合病之主证主脉,投大柴胡汤加减而取捷效。摘自:陈宝明,刘渡舟教授临证粹要[J].山西中医,1989,5(6):15-17.《经方治验消化病》

1960年10月25日突然发热恶寒,同时并发下痢(黏液便),腹痛体疼。就治于某西医,经注射及连续服用氯霉素(据云每日服二次)。发热恶寒止而下痢腹痛更加严重,于是经其亲戚介绍来求诊。初诊,同年12月28日,患者虽非高度衰弱,但面容显得憔悴苦楚。

痞硬及腹中雷鸣为主证,乃投以生姜泻心汤加大黄。及患者取药去后,再根据记录检讨,始发现为大柴胡汤之正证,然患者既已归去亦无之何也。

1月10日以胃部嘈杂、钝痛、呕气之症来求诊,投以理中丸(丸剂)二日全治。《朱木通经方医案》

86岁。腹泻呕吐3天,于2013年2月19日入院。血常规显示:白细胞11.06×10-9/L:中性粒细胞百分比77.69%;CRP 219 mg/L。考虑急性肠炎,予以抗感染治疗。下午4时,先恶寒后发热,体温上升至39.7℃,伴有恶心呕吐,神疲乏力,口干口苦,无汗出。腹诊:右中腹痞满,压痛明显,触之皱眉。舌红干,苔薄,脉滑数。中医诊断:泄泻。六经辨证分析:先恶寒后发热,属往来寒热,为少阳病。恶心呕吐,口干口苦,为少阳病。右中腹痞满,压痛明显,触之皱眉,属腹中有燥屎,为阳明病。舌红干,苔薄,脉滑数,为阳明病的舌脉。六经辨证:少阳阳明合病。处方:大柴胡汤。

剂服完,发热退,恶心呕吐消失,腹泻止,右中腹压痛不著,口干口苦好转,舌淡红,苔薄,脉滑。再予以原方3剂,3剂服完.症状消失出院。《经方临证指要与医案》

48岁,曾患慢性肾炎、糖尿病做过胆结石切除手术。一月前做右胸部结核瘤切除手术。术后低热、腹痛,已十一日不大便,近二日,日晡时常出现视物不清、寻衣摸床之症。患者面色萎黄、轻度浮肿、全身疲备不堪、卧床不起、自觉心烦口苦、咽干,恶心呕吐、不能进食,喜冷饮,右侧腹胀痛拒按,脉弦而数,舌黄燥起芒刺。诊为“肠梗阻”.遂以柴胡6克、黄芩29克、党参9克、半夏6克、生白芍12克、川大黄6克、芒硝8克、枳实6克、生姜9克、红枣4枚、水煎服。令其服一煎,便通即止。服药后三小时,便出燥屎五六枚,腹胀痛顿消,即能下床,小息后,食米粥一碗。嘱其便后即服元参60克、小红参6克、麦冬15克、当归9克,一剂。后以饮食调养而康复.《名方广用》

1956年,一患者经医院检查为肠梗阻,必须手术治疗,患者不愿,来中央卫生研究院诊治改服中药。患者呕吐不止,心下急,腹满烦甚,根据《伤寒论》大柴胡汤的辨证,予以大柴胡汤原方施治,并无增减,服后呕吐止,心下急亦愈;只是腹满未除,大便未通,烦躁不安,午后潮热,凭此证投以大承气汤,少量频服。服后大便通,随便有蛔虫数10条,1剂止,3剂愈。摘自:陈大启,孙志洁,陈慎吾老师对柴胡剂之运用[J].北京中医杂志,1987,(1):3-5《经方治验消化病》

70岁,一年前曾患化脓性胆囊炎手术治愈。术后体质一直虚弱,腹胀腹痛,大便二三日一行,近五六日,由于大便不行而腹痛加剧,赴医院诊治。西医诊为:“麻痹性肠梗阻”,须手术治疗,家属不愿再施手术,迷邀余治之,见:腹胀如鼓,右侧腹部按之有硬块,询之晨起恶寒,午后潮热,且渴欲饮水,脉象弦紧。治与“大柴胡汤”加芒硝6克,令其晚饭前服之。不至午夜,患者腹痛欲下,便出燥屎稀便一堆,诸症解除,唯头晕、短气,次日又与“补中益气汤”加减治之而愈。《名方广用》

『常用方剂』表里双解剂解表攻里加味大柴胡汤 肠痈(阑尾炎)

『常用方剂』表里双解剂解表攻里加味大柴胡汤 肠痈(阑尾炎) 云南省巍山县慎德堂中医诊所 朱兆康 朱志辉 朱志明 朱志诚。肠痈(阑尾炎)古云:肠痈初起,右下腹疼痛拒按,或右足屈而不伸,伸则…

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